导语

本期球扩SAFE系列从Assessment（术前评估）进入Strategy（手术策略）。术前评估解决的是“看到了什么”，手术策略则回答“接下来怎么做”：麻醉、起搏、预扩、入路和冠脉保护，必须在瓣膜释放前连成一套方案。

01 麻醉怎么选？

麻醉方式没有统一答案，关键是评判释放窗口能否稳定。

经股入路、解剖清晰且患者配合良好时，可考虑局麻或清醒镇静；

若采用经心尖或经升主动脉入路，面对复杂ViV、需持续TEE、不能耐受平卧或基础氧合较差时，更适合全麻^[1]。

无论采用哪种方式，快速起搏期间的呼吸和循环都必须可控。

02 什么时候可以开始释放？

约180 bpm只是快速起搏的常用参考，真正的启动条件是稳定1:1夺获、无漏跳，并把收缩压降至50 mmHg以下。停止起搏后，还要确认血压和节律能够及时恢复^[2]。若预判术后可能仍需备用起搏，起搏方式也应在术前一并考虑。

03 哪些病例值得预扩？

预扩并非例行步骤，只在能减少释放不确定性时，才有实施价值。

瓣叶增厚、钙化重或瓣形复杂时，预扩可帮助判断跨瓣通过和球囊展开；

低EF或循环不稳会增加代价，多数外科瓣ViV也不常规预扩^[3]。

核心问题是：多一次循环波动，能否换来真正有用的信息？

04 经股入路，为什么不能只看直径？

经股是TAVR手术首选，但不能只看最窄处直径。

CT还要结合钙化分布、血管和主动脉弓迂曲、穿刺关闭区，以及拟用输送系统沿完整路径能否安全通过^[4]。

若双侧经股都不合适，通常优先比较经颈、经腋／锁骨下等胸外替代入路，再评估经心尖或经升主动脉。

05 哪些冠脉风险要提前保护？

左冠开口高度＜12 mm、SOV＜30 mm、VTC＜4 mm，这些都是需提高警觉的信号，但不能单凭一个数字下结论。

还要结合瓣叶高度、STJ／VTSTJ和钙化，判断直接遮挡或窦隔离风险^[5]。

风险升高时，应在释放前明确导丝、球囊或支架救援方案，把“来不及补救”变成“已经留好后手”。

结语

麻醉保证可控，起搏创造窗口，预扩只在拥有信息收益时使用，入路服从解剖，冠脉保护提前留好后手。五项决策在术前对齐，球扩瓣释放才更有把握。

下一期进入第7期·不同手术类型的器械要求：同样是球扩瓣手术，器械配置有什么不同？

参考文献

[1] Hung KC, et al. Conscious Sedation/Monitored Anesthesia Care Versus General Anesthesia in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med, 2023;9:1099959.

[2] Faurie B, et al. Left Ventricular Rapid Pacing Via the Valve Delivery Guidewire in Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv, 2019;12(24):2449-2459.

[3] Ternacle J, et al. Impact of Predilation During Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights From the PARTNER 3 Trial. Circ Cardiovasc Interv, 2021;14(7):e010336.

[4] Sherwood M, et al. SCAI Expert Consensus Statement on Alternative Access for Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv, 2025;4(3 Pt A):102514.

[5] Khan JM, et al. Coronary Obstruction From TAVR in Native Aortic Stenosis: Development and Validation of Multivariate Prediction Model. JACC Cardiovasc Interv, 2023;16(4):415-425.

本内容仅供医学专业人士学术交流，不构成产品推荐。

TAVR手术为高风险介入操作，具体术式选择需由具备资质的临床团队依据患者个体情况综合判断。